Il Glaucoma

Con il termine glaucoma si identifica un ampio spettro di malattie oculari che possiedono alla base una sofferenza del nervo ottico, nella maggior parte dei casi associata ad un aumento della pressione intraoculare, la cui evoluzione causa un'accelerazione della morte delle cellule ganglionari della retina con successiva perdita assonale e danno del nervo ottico che provoca progressivamente la perdita del campo visivo. I tre elementi caratterizzanti del glaucoma sono: l’elevata pressione intraoculare, le alterazioni papillari e i danni del campo visivo. Il primo elemento può non essere sempre presente infatti, nel cosiddetto “glaucoma a bassa tensione” vi è una pressione intraoculare del tutto normale. Nell’occhio, all’interno del bulbo, scorre un liquido che prende il nome di umore acqueo; questo liquido garantisce il nutrimento ad importanti strutture oculari e circola continuamente all’interno del bulbo, dal quale esce attraverso specifiche vie di deflusso. Quando queste vie naturali si ostruiscono aumenta il rapporto tra umore acqueo prodotto e quello eliminato e ciò causa un aumento della pressione intraoculare superando i normali 14-16 mmHg. Se persiste, questo aumento pressorio può portare come detto precedentemente ad un danneggiamento del nervo ottico e la lesione delle fibre nervose porta ad un progressivo restringimento del campo visivo. Il glaucoma colpisce principalmente i soggetti di età maggiore a 40 anni e la sua incidenza aumenta con l’età (oltre i 60 anni il rischio di glaucoma è doppio ed oltre i 70 anni aumenta di cinque volte). Tra i fattori di rischio che facilitano l’insorgenza di glaucoma oltre all’età vi sono: la razza nera, la familiarità, patologie come il diabete mellito, l’ipertensione oculare e la miopia, l’emicrania e l’utilizzo prolungato di alcuni farmaci come i cortisonici.

Tra le varie forme di glaucoma vengono distinte due forme principali: glaucoma ad angolo aperto e glaucoma ad angolo chiuso. Nel primo caso l’insorgenza della malattia è lenta e progressiva a causa di una alterazione dei sistemi di deflusso dell’umore acqueo che progredisce lentamente. Nella seconda forma, meno comune, la malattia si manifesta improvvisamente; l’ostruzione al deflusso è più brusca e severa e scatena sintomi immediati.

Esistono poi forme minori di glaucoma come il glaucoma congenito, il glaucoma pigmentario, il glaucoma pseudoesfoliativo, il glaucoma neovascolare, il glaucoma infiammatorio. Tutte queste forme possiedono caratteristiche ed opzioni terapeutiche differenti. 

La maggior parte dei glaucomi, ad esclusione delle forme di glaucoma acuto da chiusura dell’angolo e ad alcune forme secondarie, possiede un andamento cronico e subdolo, caratterizzato per lungo tempo dalla totale mancanza di disturbi soggettivi. Il paziente pertanto tarda a rivolgersi all’oculista e lo fa solo quando la malattia è già in fase molto avanzata quando i danni irreversibili hanno già raggiunto notevole gravità. Qui di seguito vengono brevemente sintetizzati i sintomi e segni principali che si presentano sia nel caso di forme acute di glaucoma che nelle forme croniche.  

- Dolore: solo nelle forme acute, di elevata intensità ed associato spesso a nausea e vomito. Tipicamente l’occhio si presenta con iniezione pericheratica e pupilla iporeagente in media midriasi. 

- Alterazioni campo visivo: si verificano successivamente alla sofferenza delle fibre del nervo ottico e si manifestano con scotomi (area di cecità più o meno estesa all’interno del campo visivo), difetti arciformi (aree di cecità solitamente periferiche a forma di arco all’interno del campo visivo)  

- Compromissione dell’acuità visiva: solitamente tardiva nelle forme croniche, nelle forme acute si presenta come conseguenza dell’edema corneale o a causa di un occlusione vascolare. 

- Aloni colorati intorno alle sorgenti luminose: si verificano a causa dell’edema corneale

- Alterazioni papillari: progressiva escavazione della testa del nervo ottico che è espressione della sofferenza assonale.

- Aumento della pressione oculare: di frequente riscontro nei pazienti glaucomatosi, anche se di per sé non è un segno indispensabile per la diagnosi di questa patologia. 

Come già detto precedentemente la diagnosi di glaucoma a volte può essere molto tardiva a causa del fatto che molto spesso la malattia si presenta con andamento cronico ed asintomatico e molti pazienti giungono all’osservazione del medico quando già i danni risultano in stadio avanzato e per lo più irreversibili. Per ovviare a questa evenienza è necessario che la malattia venga ricercata tra le persone che sono più a rischio di svilupparla. Per questo motivo risulta utile lo screening della popolazione a rischio basata su tre esami diagnostici principali: l’esame del campo visivo, la tonometria e l’oftalmoscopia. Queste semplici indagini non invasive, rapide e poco costose permettono di identificare i casi sospetti e di inviarli successivamente ad accertamenti più approfonditi. 

Qui di seguito verranno descritte le indagini diagnostiche più importanti per la diagnosi di glaucoma.

- Tonometria: misurazione della pressione intraoculare. La pressione intraoculare (IOP) era inizialmente impiegata come criterio fondamentale nella diagnosi di glaucoma, ed è stata adesso ricondotta a semplice fattore di rischio dal momento in cui si è riscontrato che anche i soli fattori vascolari possono far rapidamente peggiorare una lesione glaucomatosa tipica. I valori più largamente accettati come pressione intraoculare “normale” secondo gli studi di popolazione costituiscono un range di normalità tra gli 11 e i 21 mmHg e come valore medio quello di 16mmHg. Sono stati definiti come sospetti di presentare un glaucoma gli occhi dei soggetti con una pressione intraoculare compresi tra 16 e 21 mmHg e quelli sofferenti di glaucoma coloro che presentavano una IOP superiore a 23 mmHg. In caso di sospetto glaucoma sarebbero consigliati controlli clinici periodici della IOP almeno quattro volte l’anno assieme ad una perimetria computerizzata con rilievo documentale della papilla almeno una volta l’anno. 

- Perimetria computerizzata: questa indagine diagnostica risulta essere fondamentale per la diagnosi di glaucoma. La progressiva degenerazione delle fibre nervose si manifesta funzionalmente con difetti visivi che possono essere quantificabili mediante l’esame del campo visivo o perimetria. Questo esame consiste nella valutazione della percezione di mire luminose di varia grandezza ed intensità, proiettate su una cupola ad illuminazione costante posta di fronte all’occhio da esaminare. L’esame può essere eseguito con apparecchi manuali o computerizzati, ma sono da preferire questi ultimi per una maggiore affidabilità comparativa e maggiore sensibilità. I difetti perimetrici dei soggetti con glaucoma, a causa della particolare topografia delle fibre nervose retiniche, inizialmente risultano essere confinati alla periferia nasale nel quadrante inferiore o in quello superiore (salto nasale superiore o inferiore) e da qui poi si estendono centralmente con andamento arcuato (arciforme superiore o inferiore) e poi confluiscono lasciando un’isola centrale di visione che nelle fasi evolute della malattia si restringe progressivamente fino a scomparire. Grazie all'elevata riproducibilità dell’esame perimetrico computerizzato, i soggetti possono essere valutati e monitorati nel tempo. 

- Gonioscopia: la gonioscopia è un esame fondamentale nei pazienti con sospetto glaucoma. Essa permette di visualizzare l’angolo della camera anteriore con lo scopo di riconoscere le possibili cause che impediscono il normale deflusso dell’umore acqueo. L’angolo della camera anteriore viene esplorato attraverso la gonioscopia diretta (con visualizzazione diretta dell’angolo) o con la gonioscopia indiretta (che fornisce un’immagine speculare della porzione opposta dell’angolo) di gran lungo più utilizzata, che si basa sull’uso di particolari lenti gonioscopiche: la lente di Goldmann e la lente di Zeiss. Le caratteristiche più importanti da valutare sono le strutture normali dell’angolo camerulare e l’ampiezza stessa dell’angolo. Inoltre si possono verificare reperti patologici che possono essere alla base dell’occlusione dell’angolo e quindi all’ostruzione del deflusso dell’umore acqueo come la presenza di sinechie periferiche anteriori, la pigmentazione eccessiva, vasi sanguigni anomali, la recessione dell’angolo. 

- Esame oftalmoscopico: l’esame oftalmoscopico con una morfometria accurata della papilla ottica può essere la prima tappa nella diagnosi di glaucoma. La papilla ottica rappresenta la sede di confluenza delle fibre nervose che attraversando i forami sclerali (lamina cribrosa), lasciano il bulbo oculare costituendo il nervo ottico. Una elevata pressione intraoculare determina una progressiva degenerazione delle fibre nervose papillari attraverso un meccanismo vascolare a causa di una compromissione della emoreologia papillare e meccanico attraverso una compromissione diretta delle fibre nervose a livello della lamina cribrosa. Attraverso l’esame oftalmoscopico si valuta la grandezza della papilla, il bordo neuroretinico (ridotto nei pazienti con glaucoma), l’aumento del pallore della papilla, l’aspetto e la profondità dell’escavazione papillare. Inoltre si possono osservare emorragie a scheggia, atrofia peripapillare, restringimento delle arteriole retiniche ed alterazioni dello strato delle fibre nervose retiniche. Queste anormalità morfologiche possono precedere le alterazioni funzionali della perimetria convenzionale; per questo motivo l’esame oftalmoscopio rappresenta una tecnica diagnostica di prima scelta per scoprire fin dalle prime fasi un danno glaucomatoso del nervo ottico in soggetti con ipertono oculare ed in malati con glaucoma a pressione normale in “fase pre-perimetrica”. 

- Esame dello strato delle fibre nervose retiniche: oltre alle alterazioni già viste per la papilla ottica, nei pazienti con glaucoma si può

osservare un’atrofia degli assoni delle cellule ganglionari anche nello strato di fibre nervose retiniche (RNFL). Un difetto di questo strato retinico può essere il segno più precoce di glaucoma che precede le alterazioni della configurazione della papilla ottica e del campo visivo. In un esame clinico oculistico è possibile osservare il RNFL con luce verde alla lampada a fessura con una lente di Volk o una lente a contatto di Goldmann e i fasci di fibre nervose possono essere seguiti fino alla macula. Più recentemente lo strato delle fibre nervose ed il loro eventuale assottigliamento viene valutato in maniera più precisa e standardizzata attraverso la tomografia ottica a radiazione coerente che possiede il vantaggio di misurare lo spessore e il contorno del RNFL consentendone anche l’osservazione ed il monitoraggio nel tempo. 

- Indagini elettrofisiologiche: fra le varie tecniche elettrofisiologiche, quella che sembra essere più utile nella diagnosi precoce del glaucoma sono i PERG (elettroretinografia con stimolo pattern), i quali sfruttano potenziali evocati che originano direttamente dalle cellule ganglionari che sono le cellule primariamente implicate in caso di danno precoce da glaucoma; per cui una alterazione di questi PERG possono rivelarsi di utilità clinica nella diagnosi precoce del glaucoma. Tuttavia attualmente non essendoci una standardizzazione del metodo paragonabile a quello della perimetria computerizzata, vanno solo considerati come una delle tante possibilità diagnostiche del glaucoma precoce. 

Per il trattamento del glaucoma si considerano sostanzialmente due approcci: una terapia medica farmacologica e una terapia chirurgica. Inizialmente questa patologia è trattata con farmaci, solitamente sotto forma di colliri, che hanno come obiettivo quello di abbassare la pressione intraoculare. Quando la terapia medica non è più sufficiente si ricorre al trattamento laser e/o all’intervento chirurgico. Questa sequenza solitamente è possibile se la diagnosi è precoce e il glaucoma progredisce lentamente, mentre nei casi gravi si ricorre immediatamente al trattamento laser o a quello chirurgico. 

Terapia medica

I colliri antiglaucoma hanno lo scopo di ridurre la quantità di umore acqueo all’interno dell’occhio, abbassando quindi la pressione intraoculare. Essi agiscono in diversi modi secondo vari meccanismi:

1- i betabloccanti riducono la IOP diminuendo la secrezione di umore acqueo e risultano utili in tutti i tipi di glaucoma a prescindere dallo stato dell’angolo camerulare. Tra questi i più utilizzati sono il Timololo, il Betaxolo, il Levobutanolo, il Cartelolo e il Metipralolo. 

2- gli alfa2-agonisti diminuiscono la IOP sia abbassando la produzione di umore acqueo che favorendo il deflusso uveosclerale. Tra di essi citiamo la Brimonidina e la Apraclonidina. 

3- gli analoghi delle prostaglandine e prostamidi riducono la IOP durante la notte incrementando il deflusso di umore acqueo. Quelli più usati sono: il Latanoprost e Travoprost, il Bimatoprost, l’Isopropil unoprostone. 

4- gli inibitori topici dell’anidrasi carbonica come la Dorzolamide o la Brinzolamide inibiscono la IOP inibendo la secrezione di umore acqueo.

5- i colliri miotici sono farmaci parasimpaticomimetici che agiscono stimolando i recettori muscarinici dello sfintere pupillare e del corpo ciliare. Nel glaucoma primario ad angolo aperto essi riducono la IOP per contrazione del muscolo ciliare il quale a sua volta aumenta il deflusso dell’umore acqueo attraverso il trabecolato. Nel glaucoma primario ad angolo chiuso la contrazione dello sfintere pupillare e la miosi allontanano la periferia iridea dal trabecolato favorendo così l’apertura dell’angolo. Tra di essi ricordiamo la Pilocarpina e il Carbacolo. 

6- nei casi in cui la terapia topica con i colliri non dovesse risultare sufficiente, esistono farmaci sistemici da assumere per bocca come gli inibitori sistemici dell’anidrasi carbonica (Acetazolamide, Diclorfenamide, Metazolamide) e gli agenti osmotici i quali aumentando l’osmolarità del sangue diminuiscono la IOP creando un gradiente osmotico tra sangue e vitreo per richiamare acqua del vitreo. Tra questi ricordiamo il Glicerolo, l’Isosorbide, il Mannitolo. 

La durata d’azione dei colliri è piuttosto limitata nel tempo, pertanto è fondamentale che essi vengano assunti regolarmente e con il giusto dosaggio; perché se passa troppo tempo tra una instillazione e l’altra la pressione oculare aumenta. Se devono essere assunti più colliri la stessa ora, è consigliabile attendere qualche minuto tra la somministrazione del primo e quella del secondo. Come tutti i farmaci anche questi colliri non sono esenti da possibili effetti collaterali come il bruciore, l’arrossamento oculare, l’annebbiamento della vista e cefalea. I betabloccanti possono inoltre interferire con l’attività cardiocircolatoria e polmonare e sono pertanto sconsigliati in caso di insufficienza cardiaca, arresto cardiaco di secondo o di terzo grado, bradicardia, asma e disturbi ostruttivi delle vie aeree. Inoltre da tenere in considerazione come alcuni farmaci tranquillanti, antiasmatici o farmaci per l’apparato digerente possono interferire con la IOP e pertanto devono essere assunti con cautela.

- Laserterapia: la terapia laser varia a secondo del tipo di glaucoma ed è praticata ambulatorialmente. Nel caso di glaucoma cronico ad angolo aperto si utilizza la Trabeculoplastica Argon Laser (ALT), mentre nel glaucoma ad angolo chiuso si utilizza la Iridectomia Yag Laser. La trabeculoplastica consiste nell’applicazione di piccole bruciature a livello del trabecolato per favorire il deflusso dell’umore acqueo e abbassare la IOP. Solitamente questa tecnica viene eseguita nei casi di glaucoma ad angolo aperto in associazione con la terapia medica. L’iridectomia Yag laser invece è indicata nel glaucoma primario ad angolo chiuso in quanto ha la capacità di creare delle microincisioni: il laser agisce alla periferia dell’iride praticando un foro che permette di mettere in comunicazione i due comparti dell’occhio davanti e dietro l’iride e ciò favorisce all’umore acqueo di circolare e di raggiungere il trabecolato. È una terapia indicata principalmente a prevenire il rischio di un attacco acuto di glaucoma evitando l’intervento chirurgico. 

- Trabeculectomia: questa tecnica chirurgica viene indicata quando la terapia laser e quella farmacologica non risultano sufficienti nel ridurre la pressione intraoculare. Essa è efficace in qualsiasi tipo di glaucoma e consiste in un intervento chirurgico che riduce la IOP creando una fistola che permette all’umore acqueo di defluire dalla camera anteriore allo spazio interno della parete oculare, sotto la congiuntiva, prima di diffondersi esternamente al bulbo. La congiuntiva viene sollevata dall’umore acqueo causando un rigonfiamento (bozza filtrante), visibile sollevando la palpebra. Quando l’intervento di drenaggio non è praticabile si può ricorrere all’eliminazione di una parte del corpo ciliare per ridurre la produzione di umore acqueo. Nel decorso post-operatorio possono insorgere complicanze come l’infezione, l’emorragia interna, l’aumento dell’opacità del cristallino. Questo intervento pertanto viene consigliato solo quando le altre terapie non risultano efficaci. 

Fonti:
Jack J. Kanski - Oftalmologia clinica settima edizione

Rosario Brancato - Oftalmologia essenziale - terza edizione